El costo del fraude en reclamaciones de seguros en Estados Unidos de América alcanza $80 billones al año, según datos de la organización Coalition Against Insurance Fraud. Esta cifra es equivalente a  $950 por familia promedio. Los principales objetivos de fraude son los planes médicos ( $54 billones) y exageración daños físicos en accidentes de autos ( $13 billones). Lo interesante es que, según datos, de la entidad Zurich Municipal, 34% de los ciudadanos indican que si se enteran de un fraude en reclamaciones de seguros no harían nada para informarlo a las autoridades.

En Puerto Rico el fraude en seguros es castigado por ley. Ley Núm. 18 del 8 de enero de 2004 establece que una persona comete fraude si a sabiendas y con la intención de defraudar realiza un acto contra la ley o reglamento. A continuación, se desglosa las principales causas de fraude conforme la Ley 18 de 2004:

  1. Presentar una reclamación falsa o fraudulenta, o alterar u omitir información o cualquier prueba en apoyo de la misma, para el pago de una pérdida con arreglo a un contrato de seguro.
  2. Ayudar o participar en la presentación de una reclamación fraudulenta.
  3. Preparar o participar en preparar, suscribir, alterar, u omitir cualquier cuenta, certificado, declaración jurada, prueba de pérdida u otro documento o escrito falso con intención de que el mismo se presente o utilice en apoyo de dicha reclamación.
  4. Presentar una reclamación que afecte el derecho de subrogación que posea un asegurador para recobrar cantidades pagadas con arreglo a un contrato de seguro. Subrogación es el derecho que tiene un asegurador de recobrar daños que ha pagado a un asegurado bajo su póliza.
  5. Presentar más de una reclamación por un mismo daño, sobre la misma propiedad.

La ley establece el requisito de las aseguradoras y productores de seguros de informar actos fraudulentos en el negocio de seguros. … “Cualquier asegurador… agente general, productor, representante autorizado, solicitador o ajustador que tenga conocimiento o motivos fundados de que un acto de los descritos … ha sido cometido, se está cometiendo o se va a cometer, vendrá obligado a someter al Comisionado de Seguros la información que tenga disponible sobre dicho acto.

También establece las penalidades por fraude.  …“Toda persona que suministre información verbalmente o por escrito u ofrezca cualquier testimonio sobre actos impropios o ilegales que por su naturaleza constituyan actos de fraude en el negocio de seguros, a sabiendas de que los hechos son falsos, incurrirá en delito grave… , será sancionado por cada violación con pena de multa no menor de cinco mil (5,000) dólares ni mayor de diez mil (10,000) dólares, o pena de reclusión por un término fijo de tres (3) años o ambas penas.  Todos tenemos la responsabilidad de colaborar para evitar el fraude en las reclamaciones de seguros.

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